Na papiru je napisana izjava o imovinskom stanju Francike Pajkurić iz Kostrene, sv. Barbara koja ne posjeduje pokretnu ni nepokretnu imovinu pa ga Općinsko poglavarstvo preporuča za potporu. U potpisu je A. Randić te otisci pečata: Poglavarstvo Trsat - Sušak i Župni ured Kostrena - Sv. Barbara.