Tiskani obrazac s memorandumom kazališta "Teatro Comunale di Fiume" za obračun predstave u obliku formulara u koji su nalivperom upisivani podaci: družina: Gallina; predstava broj 102, održana u Rijeci, 16. prosinca 1888., naslov predstave: Mia Tia. Ispod, tablica u kojoj je obračun po mjestima sjedenja. Tiskani predložak nadopunjen je rukopisom. Jezik talijanski.