Tiskani obrazac s memorandumom kazališta "Teatro Comunale di Fiume" za obračun predstave u obliku formulara u koji su nalivperom upisivani podaci: družina: d'Opera ballo - Impresa Cesari e Co.; predstava broj 17, u Rijeci, 3. studeni 1889., predstava: Gioconda. Ispod, tablica u kojoj je obračun po mjestima sjedenja. Konačan iznos obračuna 337,40 fiorina. Tiskani predložak nadopunjen je rukopisom. Na dnu je pečat družine. Na poleđini je formular za obračun po mjestima sjedenja u kazalištu. Jezik talijanski.