Tiskani predložak s memorandumom kazališta "Teatro Comunale - Fiume". Ispod memoranduma, lijevo "Recita N.o 6", desno, "li". Ispod lijevo "Cavalchina", desno "Sera 11/2/902". Ispod, "Speccio serale/Palchi e platea". Ispod, tablica u kojoj je obračun po mjestima sjedenja. Konačan iznos obračuna je 1977,40 kruna. Tiskani je predložak nadopunjen rukopisom. U donjem desnom uglu nečitak potpis.
Jezik talijanski.