Potvrda pisana latinskim jezikom u kojoj se potvrđuje plemstvo obitelji Rožmanić na području Severinske Gubernije. Cijeli je dokument presavijen u četiri dijela. Tekst se nalazi na donjoj lijevoj četvrtini, pored toga je naslov: Excelsum Capo. Regium in Litorali Hungarico Maritimo Gubernium.