Prijava rođenja djeteta Matičnom uredu riječkog gradskog magistarata nastala je u vrijeme francuske uprave u Rijeci. Pisana je ručno, na talijanskom jeziku. Ovjerena je pečatom, na vrhu je pečat Ilirskih provincija, a na stražnjoj stranici lista pečat grada Rijeke iz vremena francuske uprave, jednoglavi orao s krunom. Dokument potpisuje zamjenik gradonačelnika Rijeke. Redni broj prijave je No. 242.
Njime se prijavljuje rođenje Gioseffe Marie Simon, kćeri Antonia Simona, skladištara u Državnoj tvornici duhana u Rijeci.