Na smećkastom papiru otisnut je okvir (cvijetni motiv) unutar kojeg je otisnut tekst (formular) gdje su dopisani podaci za Zoru Blažić koja je primila prvu svetu pričest u crkvi sv. Jurja na Trsatu, 21. lipnja 1910. godine. U potpisu je kateheta Danijel Gregović. U sredini je sličica - alegorija svete pričesti.