Na formularu koji u pozadini ima grb Narodne Republike Hrvatske dvojezično su upisani podaci za polugodišnji izvještaj o školskom napredovanju Dorotee Falietti, kćeri Alfreda, koja je pohađala šesti razred sedmogodišnje talijanske škole u Rijeci. Upisane su ocjene po pojedinim predmetima.