Prijava rođenja djeteta Matičnom uredu riječkog gradskog magistarata nastala je u vrijeme francuske uprave u Rijeci. Pisana je ručno, na talijanskom jeziku. Ovjerena je pečatom, na vrhu je pečat Ilirskih provincija, a na stražnjoj stranici lista pečat grada Rijeke iz vremena francuske uprave, jednoglavi orao s krunom. Dokument potpisuje zamjenik gradonačelnika Rijeke. Redni broj prijave je No. 240.
Njime se prijavljuje rođenje Lorenza Szepicha, sina Andrije Szepicha, zidara sa Kozale.