Recept je pisan talijanskim jezikom na žutom papiru.
Na vrhu lista nalazi se memorandum: "Dr. Antonio Grossich; medico-chirurgo-primario; regio consigliere; da consulti dalle ore 11 antim. alle 12 mer."
Ispod memoranduma napisan je tekst recepta koji potpisuje dr. Grossich. Recept je ovjeren ovalnim pečatom plave boje. U sredini pečata nalze se dva orla s lavljim trupom koja čuvaju habsburški carski grb. Na pečatu je tekst: "PREMIATA FARMACIA ARCIDUCALE DI GIOV. PRODAM."
Podno pečata piše datum:" Fiume, 10/3/1900." U nastavku napisan je broj 4039 (redni broj recepta).
Na samo me dnu, ispod dvostruke crte otisnuto je: "Questa ricetta sará da far resdere in ogni consulto susseguente."