Svjedodžba je otisnuta dvojezično (njemački i hrvatski) za 1. polugodište šk. godine 1878./ 79. Izrađena je na izduljenom papiru, unutar crnog okvira sa stiliziranim uglovima. Rukopisno su u dva stupca upisani osnovni podaci o učeniku, opisne ocjene za obavezne ("zapovjedane") i neobavezne ("nezapovjedane") predmete, te potpis ravnatelja (Ivan Revelante) i razrednika (Jos. Kristany ?).
Taksirana je, sadrži karakterističan pečat škole. Papir sadrži osmerojezični vodeni žig.