Ovalna medaljica s okomitom ušicom i istacima na polovima.
Lice: raspelo, zvijezde s desne, mjesec s lijeve strane, ispod rana na rukama linije sugeriraju krv, sv. Marija s desne i sv. Ivan s lijeve strane raspela, oboje imaju svetokrug, raspelo stoji na stiliziranoj lubanji
Naličje: sv. Karlo Boromejski, prikazan do pasa, u habitu, sa svetokrugom, moli pred raspelom, natpis: S . CA . B . (Sanctus Carolus Boromaeus); ispod linije dolje natpis: ROMA